Kanser perut

Sinonim

Perubatan: barah gastrik

Tumor gastrik, Ca gastrik, adenokarsinoma gastrik, tumor jantung

takrif

Daripada Kanser gastrik (barah gastrik) adalah barah kelima paling biasa pada wanita dan keempat paling biasa pada lelaki. Karsinoma gastrik adalah tumor malignan dan tumbuh yang tidak terkawal yang disebabkan oleh sel-sel Mukosa gastrik turun. Punca barah perut antara lain Nitrosamin dari makanan, nikotin dan Helicobacter pylori dibincangkan. Dalam kebanyakan kes, tumor menyebabkan gejala terlambat, ketika sudah meningkat dengan baik. Oleh kerana diagnosis lewat, barah perut sering dirawat lewat, sehingga barah jenis ini mempunyai prognosis yang sangat buruk bagi pesakit.

Kanser perut
Kanser gastrik

1. Tumor (barah perut)
2. Esofagus - Esofagus
3. Badan perut -
   Corpus gastricum
4. Duodenum -
   Duodenum
5. Membran mukus -
   Mukosa Tunica
6. Membran submucosal -
   Tela submucosa
7. Dinding otot -
   Tunica muscularis
8. Lapisan Serosa -
   Tunica serosa
   Kadar survival 5 tahun:
   Tahap tumor I (90-100%)
   Tahap tumor II (80-100%)
   Tahap tumor III (10%)
   Tumor tahap IV (5%)
   Penting: gastroskopi

Anda boleh mendapatkan gambaran keseluruhan semua gambar Dr-Gumpert di: gambaran perubatan

kekerapan

Kemuncak kejadian barah gastrik melebihi usia 50 tahun, dengan lelaki dua kali lebih mungkin menghidap barah gastrik daripada wanita. Kejadian barah gastrik jatuh di seluruh dunia. Walau bagaimanapun, ia masih merupakan tumor keempat yang paling biasa pada lelaki dan kelima yang paling biasa pada wanita. Terdapat juga kecenderungan peningkatan karsinoma di kawasan kardia (= pintu masuk perut, lihat juga anatomi perut).
Kadar penyakit adalah sekitar 10 daripada 100,000 orang di Jerman. Di negara lain, mis. di Jepun, barah gastrik adalah dua kali ganda daripada biasa. Dipercayai bahawa ini disebabkan oleh kebiasaan makan yang berbeza, kerana kadar kejadian tidak lagi tinggi di kalangan orang Jepun yang telah berhijrah ke Amerika Syarikat dan yang telah mengamalkan tabiat makan di Amerika.

Baca mengenai khasiat terbaik sekiranya penyakit: Diet dalam barah

Perut anatomi

1. Esofagus (gullet)
2. Cardia
3. Badan
4. kelengkungan kecil
5. Fundus
6. kelengkungan yang hebat
7. Duodenum (duodenum)
8. Pylorus
9. Antrum

Gejala dan tanda

Kanser perut biasanya disebut tumor "senyap" - iaitu, ia sama sekali tidak terasa pada peringkat awal atau hanya dengan gejala yang tidak spesifik. Ini sering bermaksud bahawa barah boleh tumbuh dari masa ke masa dan banyak tanda pertama disalahkan pada perut atau tekanan yang sensitif. Gejala barah gastrik hanya muncul pada tahap lanjut dan biasanya sangat tidak spesifik.
Hampir semua penyakit barah mempunyai simptom khas - yang disebut dengan gejala B. Ini termasuk demam berulang - selalunya hanya dengan kenaikan suhu yang sedikit - penurunan berat badan yang tidak diingini dalam waktu yang singkat dan penampilan berpeluh malam. Gejala tumor umum yang lain adalah kepekatan yang lemah, keletihan, penurunan prestasi dan keletihan.
Ramai pesakit barah perut juga melaporkan keluhan pada sistem gastrointestinal. Kesakitan di bahagian atas perut boleh berlaku terutamanya selepas atau semasa makan, sering disertai dengan pedih ulu hati, mual, bau mulut dari perut dan tekanan perut atas. Muntah boleh berlaku terutamanya jika tumor terletak di pintu masuk ke perut (kardia) atau perut keluar (pilorus).
Terdapat juga banyak aduan mengenai kehilangan selera makan dan laporan mengenai rasa kenyang yang tidak menyenangkan walaupun selepas makan kecil, sering disertai dengan perut dan gas yang buncit. Tepatnya tanda-tanda inilah yang sering terjadi dalam konteks penyakit lain yang tidak berbahaya pada saluran gastrointestinal atau di bawah tekanan yang teruk dan oleh itu sering tidak dikaitkan dengan barah yang serius.
Oleh itu, adalah penting untuk berjumpa dengan doktor keluarga anda walaupun anda mengalami pedih ulu hati yang berulang atau perut kembung yang kerap sehingga dia dapat mendiagnosis penyebabnya dan mengatasinya dengan tepat.
Satu lagi tanda barah perut adalah penurunan selera makan. Pesakit sering merasa tidak senang dengan makanan tertentu - kebanyakannya daging - dan tiba-tiba tidak lagi bertolak ansur dengan makanan lain. Fenomena ini juga boleh berlaku pada penyakit perut dan jenis barah yang lain (mis. Barah usus besar).
Pada peringkat akhir penyakit, pendarahan gastrik dapat terjadi, yang dapat dilihat baik dengan muntah darah atau najis hitam.

Baca lebih lanjut mengenai: Darah di dalam najis - inilah penyebabnya!

Ketika penyakit ini berkembang, kesukaran menelan (disfagia), terutama dengan tumor di kawasan pintu masuk perut, dan sakit perut atas, meningkat.
Seperti hampir setiap penyakit tumor, penurunan berat badan (tumor cachexia), peningkatan suhu badan (demam tumor) dan penurunan prestasi berlaku di peringkat kemudian. Sekiranya barah telah merebak (metastasis) di perut, mungkin terdapat pengumpulan cecair (asites) dan pembengkakan perut. Dalam kes yang jarang berlaku, tumor boleh dirasakan di perut.
Tumor anak perempuan yang ada di hati (metastasis hati) boleh menyebabkan pembengkakan dan kehilangan fungsi hati dengan menguning kulit (penyakit kuning). Sekiranya metastasis (tumor anak perempuan) berlaku di kerangka, sakit tulang dapat terjadi, yang sangat parah dan dahsyat.
Sekiranya sejumlah besar tisu tulang musnah oleh tumor, patah patologi boleh berlaku tanpa kemalangan (mis. Patah tulang vertebra, patah leher femoral, dll.). Metastasis pada paru-paru kadang-kadang menyebabkan sesak nafas (dyspnoea) dan batuk darah (hematemesis).
Oleh kerana barah perut mudah dirawat, terutama pada peringkat awal, anda harus mendengar badan anda sendiri dan jangan takut berjumpa doktor, walaupun anda mempunyai gejala umum yang tidak spesifik.

sebab-sebab

Penyebab barah gastrik sangat pelbagai dan mekanisme yang berkembangnya masih belum dapat difahami. Risiko terkena barah gastrik meningkat dengan faktor 4-5 jika mukosa gastrik dijangkiti bakteria Helicobacter pylori. Separuh daripada semua pesakit barah gastrik juga dijajah dengan bakteria ini. Walau bagaimanapun, bakteria tersebar luas dan sejauh ini tidak semua orang yang dijangkiti akan menghidap barah gastrik sepanjang hidup mereka.

Mereka juga terdapat dalam makanan bahan pencemar karsinogenik (karsinogenik) sering dibincangkan sebagai penyebabnya. Sebagai contoh Nitrosamin, yang berlaku, misalnya, dalam produk daging salai, sembuh, panggang atau daging yang dibakar. Bahan pencemar lain ialah Aflatoksinyang dibentuk oleh acuan tertentu dalam makanan dan yang juga mengandungi tumor di esofagus dan hati sebab.

The Asap rokok dan pengambilan minuman keras alkohol juga dianggap sebagai faktor risiko perkembangan barah gastrik.

Kekurangan vitamin tertentu boleh dianggap sebagai faktor penyumbang risiko kanser. Sama pentingnya Vitamin akan menjadi Vitamin A, C, E digambarkan.

Yang pasti risiko genetik juga penting. Orang yang ahli keluarga darjah satu (misalnya ibu bapa) menderita barah perut mempunyai risiko peningkatan sekitar 3 hingga 4 kali ganda untuk menghidap tumor perut.
Yang mempunyai makna khas Kumpulan darah A, kerana pembawa kumpulan darah ini cenderung mengembangkan tumor perut lebih kerap.

Terdapat sebilangan besar Gangguan perut yang terdedah kepada barah gastrik.
The gastritis autoimun atropik (jenis A - gastritis) atau itu Sindrom Menetrier (Gastritis raksasa), kedua-dua keradangan kronik membran mukus gastrik, meningkatkan risiko terkena barah perut.
Polip gastrik (Pertumbuhan mukosa gastrik), yang pada awalnya jinak, boleh merosot dan menjadi ganas dari masa ke masa. Proses ini dapat direkodkan dalam 20% kes polip gastrik, sehingga disarankan untuk membuang polip pada waktu yang tepat.
Hubungan antara Ulser gastrik (Ulser gastrik) dan barah gastrik / barah gastrik masih belum jelas.
Walaupun 5-10% ulser yang salah didiagnosis ternyata menjadi karsinoma gastrik, jika dilihat kembali, anda tidak akan pernah mengetahui sama ada ulser gastrik telah merosot atau adakah tumor hanya meniru penampilan ulser gastrik.
Namun, hakikatnya adalah bahawa ulser duodenum (ulcus duodeni) hampir tidak pernah merosot.
Sebahagian perut dapat dikeluarkan dari persimpangan antara perut yang tinggal dan perut yang terbalik, walaupun setelah bertahun-tahun Usus Kembangkan karsinoma (anostomosis), sehingga pemeriksaan dengan gastroskopi mesti dilakukan secara berkala.
Tumor ini kemudian disebut juga sebagai "kostinoma anostomi".

Adakah Barah Perut turun-temurun?

Penyebab barah perut terutamanya disebabkan oleh faktor risiko seperti merokok atau ulser perut yang kerap. Hanya dalam beberapa kes barah perut disebabkan oleh peningkatan risiko keluarga.
Walau bagaimanapun, dikatakan bahawa kemungkinan menghidap barah perut jika ahli keluarga peringkat pertama menghidap penyakit ini adalah sekitar 2-3 kali lebih tinggi. Walau bagaimanapun, selalunya bukan sahaja kecenderungan genetik yang bertanggungjawab untuk ini, tetapi juga faktor risiko keluarga seperti tingkah laku makan.
Namun, sebagai peraturan, saudara-mara tidak diberi pemeriksaan tambahan seperti Gastroskopi dinasihatkan. Walau bagaimanapun, jika beberapa ahli keluarga menghidap barah perut atau jika barah itu terjadi pada usia muda, kaunseling genetik atau peningkatan pemeriksaan dapat dipertimbangkan.

diagnosis

Hasil dari setiap diagnosis adalah temu ramah pesakit (Bahasa Anamnese). Anda mesti mencari gejala di atas secara khusus dan bertanya mengenai barah gastrik yang kerap berlaku dalam keluarga. Faktor risiko yang ada seperti nikotin dan pengambilan alkohol harus selalu ditanyakan.
Semasa pemeriksaan fizikal, dalam kes yang jarang berlaku, tumor dapat dirasakan di perut. Kadang-kadang kelenjar Virchow (kelenjar getah bening) di klavikula dapat dirasakan.
Semasa menganalisis darah (Nilai makmal) nilai darah tertentu dapat menunjukkan penyakit tumor. Contohnya, yang lebih rendah Kandungan pigmen darah (hemoglobin) dalam darah menunjukkan kehilangan darah kronik kerana pendarahan tumor. Dengan Ujian hemokultur pencarian dibuat untuk darah di dalam tinja, yang boleh berlaku sekiranya kehilangan darah kronik di Saluran gastrousus berlaku. Kononnya Penanda tumor adalah zat dalam darah yang sering dijumpai dalam beberapa jenis barah dan oleh itu dapat menunjukkan barah.
Mereka tidak memainkan peranan penting dalam diagnosis awal kanser gastrik, kerana tidak ada penanda tumor yang boleh dipercayai untuk penyakit ini. Walau bagaimanapun, jika nilai penanda tumor tertentu didapati meningkat sebelum operasi, yang hilang setelah operasi, penanda ini boleh digunakan sebagai penanda kawalan untuk mengelakkan tumor daripada pecah lagi (Kambuhan tumor) Diagnosis dengan cepat dengan ujian darah.
Untuk dapat membuat diagnosis barah gastrik, a Gastroskopi dilaksanakan.

Gambaran barah perut

1. Kanser perut
2. kelengkungan yang hebat
3. Duodenum (duodenum)
4. kelengkungan kecil
5. esofagus

Gastroskopi

"Pencerminan" (Endoskopiperut adalah kaedah pilihan untuk penilaian langsung dan klasifikasi kerosakan mukosa dan harus dilakukan secepat mungkin jika disyaki tumor perut.Semasa pemeriksaan ini, gambar dari kamera tiub (endoskop) yang mesti "ditelan" pesakit diambil esofagus dan dipindahkan ke perut pada monitor. Semasa endoskopi, sampel tisu (biopsi) dari kawasan dan ulser mukosa yang mencurigakan. Beberapa sampel (5-10) mesti diambil dari kawasan yang disyaki agar tidak terlepas perubahan tisu ganas (malignan).
Penilaian tisu di bawah Mikroskop (penemuan histologi) jauh lebih bermakna daripada penemuan (makroskopik) yang direkodkan dengan mata kasar.
Hanya pada tisu halus (pemeriksaan histologi) kecurigaan tumor dapat dibuktikan dan Jenis tumor akan ditentukan. Penyebaran tumor ke lapisan dinding perut juga dapat ditentukan.

Menelan sinar-X

Semasa pemeriksaan pencitraan yang tidak invasif, esofagus sinar-x sementara pesakit menelan media kontras sinar-x. Medium kontras disimpan di dinding perut dan usus, di mana ia boleh diakses untuk penilaian.
Temuan khas dalam kanser gastrik adalah ketumbuhan tumor yang menonjol ke dalam perut. Namun, tidak jarang melihat gambar yang serupa dengan ulser (ulser perut), sehingga tidak ada diagnosis yang jelas. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk menilai tahap penyempitan (stenosis) yang disebabkan oleh tumor.
Berbanding dengan gastroskopi, penilaian perubahan pada membran mukus adalah terhad. Khususnya, penilaian antara perubahan jinak (jinak) dan ganas (malignan) tidak mungkin dilakukan. Ini memerlukan penilaian langsung bahagian dalam perut dengan melakukan mirroring dengan pengambilan tisu (PE).

Pementasan tumor

• Penentuan tahap tumor (pementasan tumor):
  Setelah diagnosis kanser gastrik disahkan, tahap tumor kemudian ditentukan untuk merancang pendekatan terapi lebih lanjut. Pelbagai kaedah digunakan untuk menilai penyebaran tumor, penglibatan kelenjar getah bening dan kemungkinan metastasis jauh.

• X-ray - dada (sinar-X dada):
  Gambaran keseluruhan x-ray dada (x-ray dada) dapat memberikan maklumat mengenai penglibatan paru-paru dan kelenjar getah bening yang terkena pada lapisan tengah (mediastinal).
  
  Baca lebih lanjut mengenai topik ini: X-ray dada (x-ray dada)
  
• Ultrasound (endosonografi (ultrasound endoluminal)):
  Dengan ultrasound endoskopi, pesakit terlebih dahulu harus "menelan" tiub semasa anestesia ringan, seperti halnya gastroskopi.
  Namun, dalam pemeriksaan ini, kepala ultrasound dipasang pada hujung selang dan bukannya kamera. Dengan kaedah ini, penyebaran tumor secara mendalam (penyusupan), iaitu ke dinding perut, dapat dilihat dengan meletakkan transduser pada tumor dan kelenjar getah bening (regional) yang terletak di wilayah epigastrik juga dapat dinilai.
• Tomografi yang dikira (CT):
  Tomografi terkompilasi spiral (spiral CT) dapat memberikan maklumat mengenai sejauh mana tumor, hubungan spasial dengan organ tetangga, penglibatan kelenjar getah bening dan juga mengenai metastasis jauh. Anda memerlukan CT kedua-dua bahagian dada (toraks) dan perut (abdomen) agar dapat menilai semua laluan metastatik. Pencitraan resonans magnetik (MRI) juga memberikan hasil yang serupa. Semasa penyakit, CT atau MRI tengkorak mungkin diperlukan untuk mendiagnosis metastasis otak.
  Baca lebih lanjut mengenai topik ini: Tomografi yang dikira

• Sonografi:
  Dengan sonografi (ultrasound) organ perut dinilai secara tidak invasif dan tanpa terdedah kepada radiasi. Dengan ultrasound abdomen (abdomen), misalnya, metastasis di hati atau kelenjar getah bening yang terjejas dapat dinyatakan. Oleh kerana kaedahnya mudah digunakan dan tidak membebankan pesakit, kaedah ini dapat diulang berkali-kali tanpa ragu-ragu dan digunakan untuk rawatan susulan dan rawatan susulan.

• Skintigrafi rangka:
  Skintigrafi skeletal adalah pemeriksaan pengimejan perubatan nuklear dan digunakan sebagai bahagian pementasan tumor untuk menemui metastasis jauh di kerangka. Untuk ini, pesakit diberi bahan radioaktif secara intravena dan kemudian pengedaran bahan radioaktif di tulang dapat dilihat dengan kamera khas (kamera gamma). Bahan radioaktif berkumpul di tulang dan dijumpai dalam jumlah yang banyak di mana proses pembentukan semula dan pembaikan tulang sedang berjalan. Di kawasan metastasis tulang, misalnya, peningkatan pengumpulan bahan radioaktif dapat dilihat.

• Laparoskopi (laparoskopi):
  Pada tahap tumor lanjut, kadang-kadang perlu melakukan laparoskopi untuk menilai dengan tepat tahap wilayah dan penglibatan peritoneum (barah peritoneum) dan hati (metastasis). Semasa prosedur ini, yang dilakukan dengan anestesi umum, pelbagai instrumen dan kamera dapat dimasukkan melalui sayatan kecil di kulit perut, dan penyebaran tumor dapat dilihat secara langsung.

Adakah Barah Perut Boleh Diatasi?

Adakah barah gastrik dapat disembuhkan bergantung kepada pelbagai faktor. Faktor penentu di sini adalah di atas segalanya Masa diagnosis - Kanser gastrik yang lebih awal didiagnosis, semakin baik peluang untuk sembuh.
Tahap kelangsungan hidup 5 tahun yang disebut di tahap 1 (di sini tumor belum lagi mempengaruhi tumor anak atau kelenjar getah bening) melebihi 90%. Pada peringkat akhir 4 hanya di bawah 5%.
Ini kerana dalam rawatan barah gastrik, penyingkiran kawasan perut yang terkena adalah kaedah pilihan - mungkin dengan yang sebelumnya kemoterapi. Sekiranya tumor dapat ditangkap dan dikeluarkan sepenuhnya, kemungkinan pemulihannya sangat baik. Tetapi, jika tisu tumor berterusan, barah boleh membesar kembali.
Sekiranya operasi tidak dapat dilakukan atau tumor anak perempuan telah terbentuk di organ lain, mesti diasumsikan bahawa, sebagai peraturan, barah tidak akan sembuh secara kekal. Namun, ada kemungkinan menjaga tumor "dalam pemeriksaan" untuk jangka waktu yang lebih lama dan dengan demikian memperpanjang umur pesakit.
Kekambuhan dengan pembentukan tumor yang diperbaharui beberapa tahun kemudian (yang disebut berulang) juga mungkin berlaku. Peluang pemulihan bergantung pada jenis tumor dan masa diagnosis.

kursus

Kursus barah dibahagikan kepada pelbagai peringkat. Faktor penentu di sini adalah bagaimana penyebaran tumor dan apakah ia telah mempengaruhi kelenjar getah bening atau organ lain.
Sekiranya barah perut pada peringkat awal, ia agak kecil dan hanya dapat dijumpai pada lapisan mukosa gastrik yang dangkal. Sekiranya tumor sekarang mulai tumbuh, ia merebak di perut dan juga meresap ke lapisan tisu mukosa gastrik yang lebih dalam.
Akhirnya, ia juga boleh berlaku Peritoneum atau menembusi ke kelenjar getah bening di sekitarnya dan sampai ke organ lain, misalnya melalui aliran darah - ini disebut metastasis jauh (tumor anak perempuan).
Pada peringkat I-III tidak terdapat metastasis jauh dan hanya penglibatan nodus limfa yang terpencil. Tahap akhir IV hadir sebaik sahaja tumor anak perempuan hadir.
Perjalanan penyakit ini berbeza dari pesakit ke pesakit dan bergantung kepada seberapa awal terapi ini dimulakan dan seberapa baik ia berfungsi. Sekiranya terdapat tumor anak perempuan, ini mencetuskan komplikasi yang berbeza bergantung pada organ yang terjejas. Oleh itu, setiap pesakit yang terjejas harus bercakap terus dengan doktor yang merawat mereka mengenai kemungkinan penyakit mereka.

Kanser gastrik peringkat akhir

Sayangnya, masih belum mungkin untuk menyembuhkan setiap bentuk barah perut hari ini. Sekiranya seseorang bercakap mengenai tahap akhir, seseorang bermaksud bahawa barah tidak dapat diperangi sepenuhnya. Ini boleh mempunyai beberapa sebab.
Kanser perut adalah perkara biasa diakui terlambat dan telah membentuk apa yang disebut metastasis - iaitu, sel-sel tumor telah menetap dan kini membentuk tumor anak di organ lain. Sebilangan tumor juga boleh tidak dapat dikendalikan kerana terlalu dekat dengan saluran darah besar - atau bahkan tumbuh bersama dengannya - dan penyingkiran seperti itu tidak mungkin dilakukan.
Juga, sebilangan pesakit tidak lagi berada dalam satu keadaan fizikalyang membenarkan operasi, misalnya kerana mereka mengalami komorbiditi yang teruk atau kerana usia tua mereka membuat operasi terlalu berbahaya.
Sekiranya pesakit berada dalam barah gastrik tahap akhir, terapi tidak lagi memfokuskan pada mengalahkan barah sekali dan selamanya, melainkan pada membolehkan orang yang terkena hidup selagi mungkin dan bebas dari rasa sakit. Pendekatan ini kadang-kadang disebut sebagai Terapi paliatif.
Terapi paliatif terdiri daripada beberapa tiang. Di satu pihak, seseorang cuba mengehadkan pertumbuhan barah dan dengan itu orang yang terkena seberapa banyak masa yang mungkin untuk memberi, sebaliknya seseorang cuba berlaku Untuk mengurangkan aduan yang disertakan dengan sebaik mungkin. Yang terakhir ini sering merangkumi terapi sakit individu, kerana barah perut, tetapi juga kemungkinan tumor anak perempuannya, boleh menyebabkan kesakitan yang teruk.
Gejala bersamaan seperti pedih ulu hati dan inflasi berlebihan juga berkurang. Komplikasi seperti pembentukan Ascites atau yang teruk Pendarahan gastrik ini juga boleh dirawat - selalunya sebagai pesakit dalam.
Dalam kursus selanjutnya, pesakit juga memerlukan pertolongan dengan pengambilan makanan. Sebagai contoh, tumor boleh membentuk penyempitan di dalam perut bahawa makanan tidak lagi dapat melewati. Terdapat juga beberapa pilihan rawatan untuk ini, yang mesti dibincangkan dan diputuskan dalam kerjasama erat antara doktor, pesakit dan saudara-mara agar pesakit dapat hidup dengannya dalam jangka masa panjang. Latihan untuk saudara-mara dan pesakit atau penugasan perkhidmatan kejururawatan sering diperlukan.
Untuk memastikan tumor kecil selama mungkin, terdapat pelbagai pilihan yang boleh dibincangkan dan dipilih secara individu dengan doktor yang hadir. Jenis barah perut memainkan peranan penting dalam menentukan apakah pilihan terapi dapat berfungsi.
Jadi boleh a kemoterapi atau Penyinaran tolong menolong. Untuk beberapa tumor, kini ada juga ubat-ubatan yang berfungsi dengan antibodi tertentu dan dengan demikian dapat "menyerang" tumor secara langsung.
Akhirnya, seseorang tidak boleh mengabaikan beban emosi yang disebabkan oleh penyakit ini. Hospital juga sering menawarkan bantuan psikologi dan perkhidmatan sosial yang dapat membantu pesakit dan saudara-mara dengan organisasi penjagaan dan masalah yang berkaitan. Tempat seperti itu juga dapat diatur di wad perubatan paliatif, di mana pesakit dapat diberikan yang paling menyenangkan terakhir kali dengan bantuan pakar.